Definisi
Kapitasi adalah metode pembayaran untuk jasa pelayanan kesehatan dimana Pemberi Pelayanan Kesehatan (dokter atau rumah sakit) menerima sejumlah tetap penghasilan per peserta, per periode waktu (bulanan), untuk pelayanan yang telah ditentukan per periode waktu. Kapitasi didasari dari jumlah tertanggung (orang yang diberi jaminan atau anggota) baik dalam keadaan sakit atau dalam keadaan sehat yang besarnya dibayarkan di muka tanpa memperhitungkan jumlah konsultasi atau pemakaian pelayanan di PPK tersebut.
Kapitasi terbagi menjadi beberapa jenis, yaitu :
a. Penuh/total : kapitasi melayani jasa rawat jalan dan rawat inap
b. Sebagian : kapitasi hanya mencakup pada rawat jalan saja, rawat inap saja, atau hanya jasa pelayanan tanpa obat
c. Risk adjustment capitation : berbasis umur, risiko sakit, dan geografi
Kapitasi sendiri tercipta dipicu oleh tidak terkendalinya biaya akibat over utilisasi dan supplier yang dipengaruhi permintaan. Selain itu juga didorong oleh perusahaan asuransi yang menggunakan metode managed care di Amerika.
Kapitasi juga memiliki keuntungan dan kelemahan. Keuntungan kapitasi di antaranya adalah :
a. RS dapat jaminan adanya pasien (captive market).
b. RS mendapat kepastian dana di awal tahun/kontrak.
c. Bila berhasil mengefisienkan pelayanan akan mendapat keuntungan.
d. Dokter dapat lebih taat prosedur karena obat yang diberikan pasti tidak multiple.
e. Promosi dan prevensi akan lebih ditekankan
Namun masih ada juga kelemahan dari kapitasi, yaitu :
a. Cenderung underutilization. Maksudnya bias terjadi pengurangan fasilitas yang diberikan pada pasien untuk mendapat keuntungan sebesar-besarnya.
b. Bila dokter belum memahami biasanya mendaptkan konflik.
c. Bila peserta tidak banyak ada resiko kerugian.
Nah, untuk itu ada beberapa cara untuk mengurangi efek dari kelemahan yang ada, yaitu :
a. Utilization review harus kuat.
b. Standar terapi disusun serius dan ditaati.
c. Dokter harus sadar biaya. Perlu pelatihan khusus untuk hal ini.
Untuk itu kita perlu menjaga agar asumsi-asumsi dapat terpenuhi, mengantisipasi resiko kerugian dengan mempersiapkan dana cadangan, dan menciptakan system mutu tetap terjaga dengan insentif dan disinsentif.
Rumus kapitasi
Frekuensi utilisasi per bulan x tarif pelayanan
Jumlah peserta
Atau
Angka utilisasi tahunan per peserta x tarif pelayanan
12 bulan
Langkah perhitungaanya adalah
a. Menetapkan jenis-jenis pelayanan yang akan dicakup dalam pembayaran kapitasi.
b. Menghitung rate utilisasi (angka pemanfaatan) yang biasanya dihitung per 1000 jiwa.
c. Mendapatkan rata-rata biaya per pelayanan yang dicakup dalam kontrak kapitasi.
d. Menghitung biaya per kapita per bulan untuk tiap pelayanan.
e. Menjumlahkan biaya per kapita per bulan untuk seluruh pelayanan guna mendapatkan besaran biaya kapitasi. Jika diperlukan, menghitung dana pool rujukan dan rumah sakit atau dana ditahan (withhold)
Contoh penerapan sistem kapitasi
l RS Husada dikontrak oleh PT Indojaya untuk mengcover pelayanan rawat jalan sbb:
l Pemeriksaan dokter umum
l Pemeriksaan dokter spesialis
l Obat
l Laboratorium
l Rontgen
l Data tahun lalu menunjukkan angka utilisasi per 1000 orang sebagai berikut:
l Pemeriksaan dokter umum: 24% per bulan
l Pemeriksaan dokter spesialis: 10% per bulan
l Obat: 34% per bulan
l Laboratorium: 5% per bulan
l Rontgen: 7% per bulan
l Harga masing-masing pelayanan (rata-rata) sbb:
l Pemeriksaan dokter umum: Rp 15.000
l Pemeriksaan dokter spesialis: Rp 30.000
l Obat: Rp 75.000
l Laboratorium: Rp 125.000
l Rontgen: Rp 45.000
l Bila PT Indojaya ingin menjamin 1500 orang karyawannya dengan kontrak kapitasi rawat jalan kepada RS maka berapa besar kapitasi per orang per bulan?
Jawabannya :
a. Kapitasi Pemeriksaan dokter umum : 24% x 1000 x 15.000 : 1500 = 2.400
b. Kapitasi pemeriksaan dokter spesialis : 10% x 1000 x 30.000 : 1500 = 2.000
c. Kapitasi obat : 34% x 1000 x 75.000 : 1500 = 17.000
d. Kapitasi laboratorium : 5% x 1000 x 125.000 : 1500 = 4.000
e. Kapitasi rontgen : 7% x 1000 x 45.000 : 1500 = 2.100
f. Total kapitasi : 2.400 + 2.000 + 17.000 + 4.000 + 2.100 =27.500
Tidak ada komentar:
Posting Komentar